Lesión de Ligamento Cruzado Anterior

Definición

Representa una de las lesiones más comunes de la rodilla, con una incidencia anual de 100.000 a 200,000 casos en Estados Unidos, relacionado frecuentemente con lesiones deportivas o resultados de traumatismos. Las atletas de sexo femenino tienen mayor incidencia de lesiones del ligamento cruzado anterior en distintos deportes y en distintos paises.

Mecanismo de Lesión

Se pueden producir estas lesiones por mecanismos de alta energía (accidentes de tránsito), y mecanismos de baja energía (deportes de campo sin contacto).

Mecanismo de No-contacto: El mecanismo típico de lesión del LCA, consiste en un individuo corriendo o brincando el cual desacelera y cambia de dirección, o el cual aterriza con rotación y valgo forzado de la rodilla además de traslación anterior de la tibia sobre el fémur. Algunos deportes en donde hay cambio de dirección pueden ser: el alpinismo, basquetbol, fútbol soccer y tenis.

Mecanismo de Contacto: Usualmente ocurre cuando hay un contacto directo en la extremidad involucrada que provoca hiperextensión o valgo forzado de la rodilla, se observa en deportes como fútbol americano.

Interrogatorio y Exploración Física

● Los pacientes refieren un ruido asociado al momento de la lesión como un “pop”, con inmediato aumento de volumen, y sensación de inestabilidad en la extremidad.

● Aproximadamente del 67 al 77% de los pacientes que presentan artrosis postraumática aguda de la rodilla presentan lesión del LCA.

● La sensación de inestabilidad se asocia a actividades como: hacer sentadillas, bajar escaleras, realizar pasos lateralmente.

● Es importante investigar el tiempo de la lesión, mecanismo de lesión, aumento de volumen en la articulación, la habilidad física del paciente, sensación de inestabilidad de la extremidad.

● El examen general debe incluir: inspección, palpación, evaluación de arcos de movilidad, fuerza y estabilidad, además de la realización de pruebas especiales, dependiendo de la presencia o no de hemartrosis o condiciones que permitan la realización de todas estas pruebas.

● Las pruebas especiales con mayor sensibilidad y especificidad son Cajon anterior, Lachman y Pivot shift. El Cajón anterior tiene una sensibilidad de 92% y especificidad de 91%, Lachman sensibilidad de 85% y especificidad de 94% y pivot shift con sensibilidad 24 y especificidad 98%.

● La prueba de Lachman se realiza con una flexión de la rodilla de 30 grados, con una mano se estabiliza la región distal del fémur, mientras que con la otra mano se realiza desplazamiento anterior de la tibia, tratando de producir traslación anterior de la tibia proximal. Un ACL intacto limita la traslación de la tibia hacia anterior.

● La prueba de cajón anterior se realiza con el paciente en decúbito supino con la rodilla en flexión de 90 grados, y con ambas manos se trata de producir traslación de la tibia hacia anterior, usualmente el examinador se sienta sobre el pie del paciente para así estabilizarlo, la prueba es positiva si se observa traslación, se debe de realiza de forma comparativa con la extremidad sana.

● La prueba de Pivot shift es difícil de realizarla pues el paciente debe estar totalmente relajado para no oponer resistencia, con una mano el paciente toma la extremidad realizando rotación interna de la tibia y con la otra mano realiza maniobra de valgo forzado en la rodilla, manteniendo dichas fuerza el examinador realiza flexión de la rodilla, en el paciente con ACL deficiente esto provoca una reducción de la tibia subluxada y se escucha un “clunk”, siendo asi una prueba positiva.

Estudios de Gabinete

● Estudios radiográficos: Las proyecciones simples anteroposterior y lateral de la rodilla nos pueden dar datos indirectos que nos haga sospechar lesión del LCA.

○ Lesión de Segond: avulsión de la porción anterolateral del platillo tibial sitio de inserción de la cápsula que se asocia con lesión del LCA.

● Resonancia Magnética: Tiene una alta especificidad y sensibilidad para detectar lesiones completas del LCA, es menos sensible para diferenciar lesiones completas y parciales, además de lesiones crónicas.

● Ultrasonido: Se utiliza de forma más común en algunos países de Europa, y tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar lesiones completas del LCA, pero es operador dependiente.

Tratamiento

● Manejo agudo: Elevación de la extremidad afectada, hielo, compresión, manejo desinflamatorio con AINE’s, uso de muletas para no apoyar dicha extremidad.

● El tipo de manejo depende de cada paciente, de la extensión de la lesión, del nivel de actividad del paciente, es importante platicarle acerca de las opciones, de sus expectativas, complicaciones, etc.

● Manejo Quirurgico:

○ El manejo es por medio de artroscopia con empleo de autoinjerto o aloinjerto, dependiendo de las condiciones de cada paciente.

○ El autoinjerto se puede tomar del tendón patelar, de la pata de ganso (semitendinoso y gracilis) o tendón cuadricipital. Generalmente se emplean en deportistas involucrados en actividades de alto impacto.

○ Las ventajas del empleo de autoinjerto son: recuperación más rápida, menor riesgo de infección comparado con el aloinjerto, menor riesgo de re-ruptura. Las desventajas incluyen: morbilidad del sitio de toma y mayor tiempo en cirugías.

○ El aloinjerto generalmente se emplea en pacientes de edad media que se involucran en deportes de bajo impacto. Se puede utilizar tendón aquileo, patelar, además de cuadricipital, pata de ganso y tibial.

○ Las ventajas del empleo de aloinjerto incluyen: disminución del tiempo quirúrgico, disminución de la morbilidad en el sitio de toma y acceso a un amplio rango de tamaños. Las desventajas incluyen: potencial de infección, reacciones inmunológicas, disminución del tiempo de integración y remodelación del injerto.

○ El mejor momento para realizar la cirugía es controversial, se ha visto en distintos estudios que es importante esperar a que la rodilla se encuentre sin edema, con rangos de movilidad completos, pues se ha asociado la presencia de un derrame articular al momento de la cirugía con artrofibrosis.

Bibliografia

• Śmigielski, et al. The Anatomy of the Anterior Cruciate Ligament and its relevance to the technique of reconstruction. The Bone and Joint Journal. 2016, 96-B, pp. 1020-1026.

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• Lord, Breck, et al; Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, evolution and current concepts; Orthopedics and Trauma; pp. 12-22.