Reemplazo Articular de Cadera

Introducción

La Artroplastía Total de Cadera es uno de los procedimientos ortopédicos más exitosos en la actualidad, que se realiza en pacientes con coxalgia debido a múltiples causas, este procedimiento disminuye el dolor, restablece la función y mejora la calidad de vida de los pacientes.

Sir John Charnley, un cirujano ortopédico británico desarrolló los principios fundamentales para la cadera artificial y se le considera el padre de este procedimiento, el diseño un tipo de prótesis alrededor de 1960 que actualmente se continúa utilizando.

Indicaciones

• • En pacientes con deterioro articular coxofemoral donde ha fallado el manejo conservador o un procedimiento quirúrgico previo, que continúan con dolor persistente y con alteraciones en sus actividades de la vida cotidiana.

  • En pacientes con deformidad y limitación en los arcos de movilidad que lleva a una incapacidad funcional, aunque no presenten dolor.

  • La condición más común que afecta la articulación coxofemoral es la Osteoartrosis.

  • Algunas otras causas pueden ser: osteoartropatias inflamatorias (artritis reumatoide, artritis psoriatica, espondiloartrosis), síndrome de pinzamiento femoroacetabular, displasia del desarrollo de la cadera, alteraciones de la cadera de la infancia (Legg-Calve-Perthes, Epifisiolistesis femoral capital), trauma, neoplasias y osteonecrosis.

Contraindicaciones

• Infección activa (local o sistemica)

• Patologías preexistentes significativas como: Infarto agudo al miocardio recientes, angina inestable, falla cardiaca, anemia severa.

• Inmadurez esquelética

• Cuadriplejia

• Contraindicaciones relativas: paraplejia, incapacidad para deambular asociado a otra alteración que no sea la cadera, déficit neurológico progresivo, neuropatía de Charcot.

Evaluación Preoperatoria

• Interrogatorio: Evaluar el tipo de dolor, sitio, incrementa al iniciar la marcha, algunos pacientes refieren rigidez, dificultad para iniciar la marcha, dificultad para ponerse los zapatos o vestirse, dificultad para subir escaleras, en ocasiones requieren de dispositivo de ayuda como un bastón.

• Exploración Física:

  1. Inspección: Evaluar la marcha, incisiones previas, edema, alteraciones cutáneas, evaluar discrepancia de extremidades, en ocasiones puede existir marcha de trendelemburg.

  2. Palpación: evaluar, espinas iliacas, trocánter mayor, para descartar otras alteraciones que causan dolor en la cadera, fuerza muscular, evaluar arcos de movilidad, evaluar estado muscular y neurológico.

  3. Evaluación del riesgo quirúrgico: Revisar resumen de episodio 10.

• Estudios de imagen: Radiografías simples de pelvis y cadera, se emplean de igual forma para planeación prequirúrgica. En algunas ocasiones se puede requerir de Tomografía axial o Resonancia magnética dependiendo de la patología subyacente del paciente.

Procedimiento

• Diseño del implante: todas las prótesis consisten en componente acetabular, componente femoral y una superficie de contacto, la mayoría de los sistemas incluyen componentes modulares con componentes femoral por separado, así como la cabeza femoral, la copa acetabular y el liner acetabular.

• Existen dos tipos de fijación de los componentes prostéticos: con cemento o sin cemento. En este último existe un crecimiento de hueso entre la superficie porosa del implante y el hueso, el denominado “Ingrowth”. Cuando existe una mala calidad de hueso en ocasiones se realiza la fijación con el uso del cemento (Metilmetacrilato).

• Componente acetabular.

  • La mayoría de los que se emplean actualmente son modulares, no cementados y porosos, generalmente se coloca una copa de estas características y enseguida se coloca un liner generalmente de polietileno de enlaces cruzados

  • En ocasiones la copa acetabular puede tener una superficie de recubrimiento como hidroxiapatita para favorecer el crecimiento de hueso alrededor del implante.

• Superficie de contacto.

  • Anteriormente se empleaba una cabeza femoral de metal como cromo-cobalto, que interactuaba con el acetábulo de polietileno, debido a que este contacto produce partículas y osteolisis condicionado el aflojamiento de los componentes se ha disminuido su uso.

  • Actualmente el par más utilizado es una cabeza femoral de cerámica con un liner acetabular polietileno de enlaces cruzados de ultra alto peso molecular.

  • Otras combinaciones pueden ser metal-metal, cerámica-cerámica.

• Componente femoral.

  • Pueden ser cementados o no cementados.

  • En pacientes jóvenes con buenas reserva ósea se emplean no cementados, en pacientes mayores con corticales óseas deficientes y mala calidad ósea es un buen recurso los componentes cementados.

  • Los implantes no cementados generalmente tienen un recubrimiento para favorecer el “ingrowth” del hueso hacia el componentes, además tienen una superficie rugosa para la estabilidad inicial, el recubrimiento puede estar solo en la parte proximal del implante o en toda su longitud.

  • El uso de cemento puede ocasionar en raras ocasiones el “Síndrome de implantación del cemento'', donde hay hipoxia, hipotensión y en ocasiones paro cardiaco.

• Componente femoral

  • En la actualidad se utilizan cabezas de cerámica o de cromo-cobalto.

  • Debido a la existencia de Trunionosis que es un desgaste de la interfaz entre la cabeza y cuello femoral ocasionadas por los componentes metálicos, se ha inclinado el uso a cerámicas.

  • Existen diferentes tipos de diámetros desde 22 hasta 38 o más, dependiendo de cada caso, el tamaño va relacionado con el rango de movilidad, la estabilidad y el tiempo de desgaste.

  • En general incrementando el tamaño se incrementa el rango de movilidad y disminución en la taza de luxación, pero también se incrementa el uso del material y la liberación de partículas que interfieren en la estabilidad.

Técnica Quirúrgica

• La técnica quirúrgica ha evolucionado desde su introducción, con una amplia variedad de abordajes utilizados actualmente.

• Se emplean abordajes: posterolateral, lateral directo y anterior, los cuales logran una exposición de la articulación coxofemoral adecuada.

• El mejor abordaje es el que el Cirujano realiza y se encuentra cómodo realizándolo.

• El tipo de abordaje repercute en el tipo e incidencia de ciertas complicaciones a las que se puede enfrentar el cirujano

• Abordaje posterolateral o de Kocher-Langenbeck:

  • Permite la exposición posterior de la cadera, disecando el glúteo mayor y los rotadores externos permitiendo la exposición de la porción posterior de la cápsula, el glúteo medio se mantiene intacto.

  • Existen variaciones de este abordaje, alguno de ellos dejando intactos los rotadores cortos.

  • Debido a la disrupción que hace de los tejidos en la región posterior de la cadera se ha asociado históricamente con mayor tasa de luxación comparado con el abordaje lateral directo.

• Abordaje lateral directo o de Hardinge o de Hardinge Modificado:

  • Permite la exposición anterior de la articulación de la cadera, se diseca la porción anterior del glúteo medio y se separa del fémur, permitiendo la exposición de la porción anterior de la cápsula, al finalizar la colocación de los implantes el glúteo medio se reinserta.

  • Se asocia con menor tasa de luxación, pero mayor de marcha claudicante y de osificación heterotópica debido a la disrupción de los músculos abductores.

• Abordaje anterior o Smith-Peterson o Hueter:

  • Permite la exposición de la articulación sin la disección de músculos adyacentes, se crea un espacio entre el tensor de la fascia lata y sartorio.

  • Existe una variación el abordaje anterolateral o de Watson-Jones, el cual accede a la articulación en un espacio posterior al tensor de la fascia lata.

  • Requiere del empleo de una mesa especial y fluoroscopia.

  • Se asocia con complicaciones como: fracturas intraoperatorias, fracturas de tobillo (por la posición o problemas con la tracción), lesión del nervio femorocutáneo lateral, existe menor riesgo de luxación comparado con el posterior, se ha asociado con una recuperación mas rápida.

Cuidados postoperatorios y seguimiento

• Generalmente los pacientes se encuentran hospitalizados de 1 a 3 días posterior a la cirugía.

• Los cuidados postoperatorios incluyen: manejo del dolor, profilaxis de tromboembolismo, terapia física y atención a comorbilidades asociadas.

• Se inicia la rehabilitación lo más pronto posible, con apoyo y marcha asistida con ayuda para mejorar equilibrio, fuerza y con esto la reincorporación a sus actividades habituales.

• Dependiendo el abordaje algunos cirujanos indican medidas para prevención de luxaciones, como uso de aumentos para ir al baño, evitar ciertas posiciones como cruzar la pierna.

• El manejo multidisciplinario y comunicación entre el cirujano, anestesiólogo, rehabilitador y otro personal de salud es imprescindible para un mejor pronóstico del paciente.

Bibliografia

• Gomez-Garcia; Tribologia Moderna en artroplastia total de cadera: pros y contras; Acta Ortopedica Mexicana; 2014; 28(5); pp. 319-335.

• Learmonth, I, Young, C; The operation of the century: Total Hip Replacement; The Lancet; 370(9597); 1508-1519.

• Sloan M, Premkumar A, Sheth NP. Projected Volume of Primary Total Joint Arthroplasty in the U.S., 2014 to 2030. J Bone Joint Surg Am 2018; 100:1455.