Fracturas De Tobillo

Evaluación inicial

• • Estado general del paciente, alerta? Consciente? Orientado en tiempo espacio y persona?

  • Antecedentes de importancia: enfermedades concomitantes, medicamentos actuales, alergias a medicamentos, fracturas previas, cirugías previas.

Exploración física

• • Inspeccion: Condiciones cutáneas (edema, equimosis, flictenas, heridas (comunicación con el hueso?), incapacidad para realizar arcos de movilidad.

  • Palpación: sitio del dolor, crepitación?, llenado capilar? Pulsos?

Estudios de gabinete

• Radiografías de tobillo en proyección Anteroposterior, Lateral, Proyección de mortaja (con rotación interna del pie a 15-20 grados).

  • Anteroposterior:

    • Pérdida de la continuidad ósea: nivel? Supra, trans o infrasindesmal.

    • Congruencia articular tibioastragaloperonea

    • Espacio del claro medial articular y espacio superior articular debe ser uniforme, no mayor a 4mm

    • Ángulo talocrural: Valora pérdida de la altura del peroné, se trazan dos líneas, la primera a nivel del plafón tibial y la segundo a nivel de ambos maléolos, medición normal: 75-87 grados.

    • Sobreposición tibioperonea: no menor de 10 mm.

• • Lateral:

    • Pérdida de la continuidad ósea, nivel? Supra, trans o infrasindesmal.

    • Canto posterior o maleolo posterior: mayor a 25% de la superficie articular= quirúrgico.

  • Comparativas: dudas? Comparar lado contralateral

Clasificaciones

• Clasificación de Lauge Hansen, basada en el mecanismo de lesión

  • Posición del pie-posición del tobillo (dirección de la fuerza deformante)

    • Supinacion-Rotacion externa, correspondencia con tipo B de weber

    • Supinación-Aducción, correspondencia con tipo A de weber

    • Pronación-Rotación externa, correspondencia con tipo C de weber

    • Pronación Abducción: correspondencia con tipo B de weber

• Clasificación de Weber, basada en el nivel de la fractura del peroné

  • Tipo A: infrasindesmal

  • Tipo B: transindesmal. Del 50-75% asociada a ruptura de la sindesmosis

  • Tipo C: Suprasindesmal. El 100% asociada a ruptura de la sindesmosis

• Clasificación AO: basada en el nivel de la fractura del peroné

  • Segmento maleolar : 44

    • 44A: Infrasindesmotico

      • 44A1: peroné aislada

      • 44A2: con fractura de maleolo medial

      • 44A3: fractura de maleolo posterior

    • 44B: Transindesmotico

      • 44B1: solo perone

      • 44B2: lesion medial

      • 44B3: lesión medial y fractura posteromedial tibial (Volkmann’s)

    • 44C: Suprasindesmotico

      • 44C1: fractura simple diafisaria de perone

      • 44C2. Cuna o multi fragmentada

      • 44C3: lesion proximal del perone

Tratamiento

• Conservador, No hay pérdida de la altura del peroné, no incongruencia articular, no ruptura de sindesmosis

  • Escayola de yeso, fibra de vidrio Suropodalico en posición fisiológica del tobillo (90 grados).

• Quirúrgico

  • Condiciones adecuadas del paciente? Necesita Riesgo quirúrgico? Enfermedades descontroladas?

  • Condiciones cutáneas adecuadas? Retardar el tratamiento quirúrgico hasta mejorar las condiciones.

  • Reducción abierta fijación interna (RAFI)

    • Unimaleolar? Abordaje lateral, Abordaje posterior del peroné?, adecuado contacto de fragmentos fracturarios, compresión interfragmentaria (tornillos 3.5), protección con placa (placa tercio de caña, , revision y reparacion de la sindesmosis (tornillo situacional 3.5).

    • Bimaleolar: Abordaje medial a nivel de maleolo medial, compresión de fragmento maleolar (tornillos 4.0, clavillos de kirschner (sostén) O empleo de banda de tensión) o reparación de ligamento deltoideo + reparación de peroné + Revisión y reparación de la sindesmosis.

    • Trimaleolar: Fijación percutánea de anterior a posterior del maléolo posterior?, Abordaje posteromedial o posterolateral de tibia distal, uso de placas? Para reparación de maleolo posterior + reparación de maleolo medial + reparación de peroné, revisión de la sindesmosis.

Rehabilitación

Objetivo: Recuperación de los arcos de movilidad, reincorporación a sus actividades diarias.

• • Iniciar con arcos de movilidad de tobillo en las primeras 24 horas.

  • Elevación de la extremidad pélvica

  • Evaluar la cicatrización, Retiro de suturas?

  • Dependiendo la lesión y evolución, no apoyar y desplazamiento con muletas, andadera?, posteriormente apoyo total según evolución de la consolidación ósea.

  • Tornillo de situación: retiro de tornillo, 6-8 semanas, posterior apoyo de la extremidad.

Artículos de interés

• Christy M.KingDPM, FACFAS; Matthew D.DoyleDPM, MS, AACFAS; Francesca

M.Castellucci-GarzaDPM, MS, AACFAS; AnnieNguyentatDPM; David R.CollmanDPM,

FACFAS; Early Protected Weightbearing After Open Reduction Internal Fixation of

Ankle Fractures With Trans-syndesmotic Screws; J Foot and Ankle S; Vol. 59(4); 2020;

pp. 726-728.

https://www.jfas.org/article/S1067-2516(20)30004-1/fulltext

• Jan PaulBrietMD, PhD, FalcoHietbrinkMD, PhD, Diederik P.SmeeingMD, Marcel

G.W.DijkgraafPhD, Egbert JanVerleisdonkMD, PhD; Ankle Fracture Classification: An

Innovative System for Describing Ankle Fractures; J Foot and Ankle S; Vol. 58(3); 2019;

pp.492-496.

https://www.jfas.org/article/S1067-2516(18)30432-0/fulltext

• Lucas Lopes daFonseca, Icaro GusmãoNunes, Rodrigo ReisNogueira, Gustavo Eduardo

VieiraMartins, Antônio CesarMesencio; Reproducibility of the Lauge-Hansen, Danis-

Weber, and AO classifications for ankle fractures; Revista Brasileira de Ortopedia; Vol.

53(1); 2018; pp. 101-106.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2255497117301945?via%3Dihub

• Omar A.Javed, Qasim A.Javed, Obioha C.Ukoumunne, LivioDi Mascio; Surgical versus

conservative management of ankle fractures in adults: A systematic review and meta-

analysis; Foot and Ankle Surgery online. 2019.

https://www.sciencedirect.com/journal/foot-and-ankle-surgery

• Hassaan Q.Sheik, Edward J.Mills, Jonathan C.McGregor-Riley, CarolynChadwick, Mark

B.Davies. The effect of computerised tomography on operative planning in posterior

malleolus ankle fractures; Foot and Ankle surgery, Vol. 26(6); 2020; pp.676-680.

https://www.sciencedirect.com/journal/foot-and-ankle-surgery