Osteoporosis y Fracturas por Fragilidad

Definición

La Osteoporosis es una enfermedad que se caracteriza por disminución de la densidad mineral ósea, deterioro en la microarquitectura y un aumento en la fragilidad esquelética, incrementando así el riesgo de fractura por baja energía.

Las fracturas por fragilidad son aquellas que ocurren por un trauma de baja o nula energía, los sitios más comunes de estos tipos de fracturas son en columna vertebral, cadera y muñeca. Dichas fracturas se asocian de forma importante a un incremento en la mortalidad, discapacidad y disminución en la funcionalidad a largo plazo.

Se tiene bien establecido que las fracturas por fragilidad incrementan el riesgo de presentar una nueva fracturas. El riesgo relativo de haber tenido una fractura de cadera o de columna es dos veces mayor que los demás tipos de fracturas previas, además el haber tenido una fractura previa de columna incrementa en cuatro veces el riesgo de presentar otra fractura de columna.

Según la Fundación Internacional para la Osteoporosis del 10 al 20% de los pacientes que presentaron una fractura previa, presentará una fractura subsecuente en 2 años. En México el 80% de los pacientes con fractura de cadera no reciben prevención secundaria para evitar fracturas subsecuentes.

Diagnóstico

Evaluación de Riesgo de Fracturas: La meta es identificar a aquellas personas que tienen riesgo aumentado de presentar fracturas por baja energía, que se pueden beneficiar de disminuir dicho riesgo.

Factores de riesgo para fracturas:

• Edad avanzada: mujeres postmenopausicas, hombres >50 años.

• Fracturas previas

• Uso de corticoides

• Antecedentes de fracturas de cadera en familiares directos

• Bajo peso corporal <58kg

• Tabaquismo

• Alcoholismo

• Artritis reumatoide

• Osteoporosis secundaria: hipogonadismo, menopausia prematura, síndrome de malabsorción, enfermedad hepática crónica, enfermedad intestinal inflamatoria.

Instrumentos para detección de factores de riesgos para Osteoporosis:

FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), es una herramienta que estima la probabilidad en 10 años de fractura de cadera o de una fractura osteoporótica mayor combinada (cadera,columna, hombro o muñeca) para hombres y mujeres sin tratamiento médico

Densidad Mineral ósea (DMO): se utiliza en conjunto con las herramientas de detección de factores de riesgo para Osteoporosis, la disminución en la DMO se asocia a un incremento en el riesgo de presentar fracturas.

Candidatos para la medición de la DMO:

- En todas las mujeres = o > a 65 años y mujeres postmenopáusicas <65 años con factores de riesgo para presentar fracturas.

- Se recomienda en aquellos hombres con manifestaciones clínicas de disminución en la DMO, como osteopenia radiográficamente, antecedente de fracturas por baja energía, y antecedentes de importancia como uso de glucocorticoides, hipogonadismo, historia familiar de osteoporosis, privación androgénica por cáncer de próstata, alteraciones intestinales, etc.

DEXA o Absorciometría Dual de rayos X: Es el estudio que se realiza de forma más común para medir la densidad mineral ósea y da mediciones precisas en sitios de relevancia clínica, su desventaja es que su maquinaria no es portátil y es un estudio caro. Los sitios más comunes donde se realiza es en la columna lumbar y cadera.

La Fundación Internacional para la Osteoporosis desarrolló un sistema para categorizar los resultados de la DEXA llamado T score. Se emplean 3 mediciones: el fémur proximal en su totalidad, el cuello femoral y la columna lumbar.

T score: significa el numero de desviaciones estandar por debajo de los valores normales de gente joven de su mismo sexo en su pico maximo de DMO.

Z score: significa el numero de desviaciones estandar por debajo de los valores de una persona sana de su misma edad y sexo, en donde <-2 se considera sospechosos y se debe realizar estudios adicionales como distintos marcadores oseos.

Categoria OMS Masa osea

Normal > o = a - 1 DS

Osteopenia < -1 DS y > -2.5 DS

Osteoporosis < o = a - 2.5 DS

Osteoporosis severa < -2.5 DS + fractura por fragilidad

Tratamiento

Consiste en medidas en cambios en el estilo de vida y farmacológico.

Cambios en el estilo de vida:

• Consumo suplementario de Calcio y Vitamina D. (Ca de 1000-1500 mg/dia, Vitamina D 800 UI/dia).

• Evitar consumo de alcohol en exceso

• Evitar tabaquismo

• Ejercicio, 30 minutos 3 veces por semana

• Asesoramiento en prevencion de caidas

• Si es posible, interrumpir el consumo de glucocorticoides.

Tratamiento farmacológico:

Tomar la decisión de iniciar este tipo de manejo según la evaluación clínica de factores de riesgo para fracturas y de la DMO de cada paciente. Según la Fundación internacional para la osteoporosis se toman en cuenta las siguientes indicaciones:

1. 1. Historia de fractura de columna o cadera

   2. T score = o < -2.5 DS en cuello femoral o columna, excluyendo causas de Osteoporosis secundaria

   3. T score < -1 DS y -2.5 DS en cuello femoral o columna, con una probabilidad = o > a 3% en 10 años de fractura de cadera o una probabilidad = o > a 20% a 10 años de cualquier otra fractura relacionada a Osteoporosis.

- Tratamiento antirresortivo (Cuando hay alto remodelamiento)

- Estrogenos Conjugados: disminuyen la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, muchos riesgos adversos.

- SERM (Moduladores selectivos del receptor de estrógeno) Raloxifeno (Evista), disminuye fracturas vertebrales, riesgo de tromboembolismo.

- Calcitonina (Miacalcic), Disminuye fracturas vertebrales, efecto adverso de rinitis ulcerativa. Disminuye dolor en fracturas vertebrales por compresión.

- Bifosfonatos: disminuyen fracturas vertebrales y no vertebrales

- Alendronato (Fosamax)

- Risendronato (Actonel)

- Ac. Zoledronico

- Ibandronato

- Efectos adversos: gastritis, esofagitis, dispepsia, osteonecrosis mandibular, fracturas atípicas por insuficiencia del fémur.

- Denosumab (Prolia), disminución de fracturas vertebrales y no vertebrales, efectos adversos: Hipocalcemia, infecciones, dermatitis, eczema.

- Tratamiento anabólico (Bajo remodelamiento)

- Teriparatide (Forteo): disminución de fracturas vertebrales y no vertebrales. Indicación si fallan los bifosfonatos. Efectos adversos: náusea, cefalea, mareo, edema, dolor, debilidad, hipercalcemia, hipercalciuria, alto costo.

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