Valoración Preoperatoria y Ortopedia

Definición

La valoración preoperatoria es un arte complejo que forma parte de las responsabilidades del médico internista, pero para poder lograr el mejor resultado para el paciente se logrará con un esfuerzo conjunto con las distintas especialidades y áreas hospitalarias.

La evaluación inicial del paciente debe incluir un interrogatorio y examen general del paciente, el cual nos permita identificar: en el caso de una caída identificar la causa, el nivel de funcionalidad del paciente (situación cognitiva, funcional y social), el tiempo de ayuno, identificar la lista completa de medicamentos que emplea el paciente, así como las dosis para así identificar qué medicamentos se deben suspender, antecedentes como cirugías previas y reacciones alérgicas, el nivel del dolor del paciente, estado nutricional, hidratación y continencia.

El interrogatorio cardiovascular y pulmonar debe identificar factores de riesgo y recabar la información adecuada para poder calcular una escala de riesgos.

Escalas de Riesgo

• • Riesgo cardiovascular: ASA (La más usada, se recomienda su uso asociada a otra, pues puede resultar subjetiva, se emplea pues es simple y se puede entender de forma universal), Goldman (para descartar enfermedad coronaria, asociado a ASA aumenta la certeza diagnóstica), Gupta (Escala para valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular en los primeros 30 días de postoperatorio), Lee (tiene mayor sensibilidad y especificidad para morbilidad cardiovascular).

  • Pulmonar: ARISCAT/Canet (Evalúa el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias como: derrame pleural, atelectasia, procesos infecciosos, falla respiratoria, broncoespasmo o neumonitis por aspiración). Gupta para falla respiratoria, Gupta para pneumonia y Evaluación: STOP-BANG.

  • Trombosis y sangrado. Caprini (trombosis) e IMPROVE (International medical prevention venous registry) para sangrado.

Recomendaciones prequirúrgicas

• Identificar tabaquismo, alcoholismo, adicción a drogas, interrupción de medicamentos.

• Administración de terapia antimicrobiana profiláctica, dosis, hora de inicio, para evitar infecciones en heridas.

• Evaluar la necesidad de solicitar estudios prequirúrgicos adicionales según la evaluación cardiovascular y pulmonar como; Ecocardiograma, pruebas de función respiratoria, etc.

Medidas preventivas en pacientes con fractura de cadera:

• Profilaxis de tromboembolismo venoso: Sin profilaxis se produce trombosis venosa profunda en el 50% de los pacientes y embolismo pulmonar en el 7.5%, se disminuye este riesgo buscando la movilización temprana del paciente y la correcta hidratación del paciente. Uso de heparinas de bajo peso molecular y en el caso que se contraindiquen el uso de compresión intermitente de miembros inferiores o mecanismos de bombeo plantar, cuando se encuentren contraindicados los anticoagulantes.

• Prevención de úlceras por presión: producidas debido a la inmovilización, se recomienda uso de superficies como colchones de espuma o de aire alternante, vigilancia de la piel en zonas de presión, protección de los talones.

• Confusión mental: para evitar alteraciones en el estado neurológico se debe evaluar la saturación de oxígeno, tensión arterial, balance hidroelectrolítico, control del dolor, funcional vesical e intestinal, ingesta nutricional, movilización temprana y la detección y tratamiento de enfermedades intercurrentes que ayudará a prevenir episodios y minimizar la severidad de otros.

• Estreñimiento: con adecuada hidratación y proporcionar fibra en la dieta.

• Suplementación de O2, se recomienda sobre todo en el postquirúrgico para evitar la aparición de eventos cardiovasculares.

Recomendaciones postquirúrgicas

• Necesidad de cuidados intermedios o intensivos posterior al procedimiento quirúrgico con monitoreo de acuerdo a riesgo cardiovascular y pulmonar.

• Rehabilitación postoperatoria pulmonar o necesidad de presión positiva durante el postoperatorio de acuerdo al riesgo.

• Tromboprofilaxis de acuerdo al riesgo.

• Medicamentos que se deben de evitar de acuerdo a las características del paciente y del riesgo de complicaciones.

• Reconciliación farmacéutica; decidir qué medicamentos se deben interrumpir y cuándo, cuales deben de continuar, cuándo iniciar aquellos que se suspendieron y si es el caso sustituirlo o iniciar un medicamento distinto.

Bibliografia

• Moreno del Castillo, Valladares Garcia, et al. Preoperative assessment in non-cardiac surgery: a stepwise approach, Gaceta medica de Mexico, 2019; 155, pp.275-282.

• Bardales Yadira, Gonzalez Montalvo Juan I., et al. Guías clínicas de fractura de cadera. Comparación de sus principales recomendaciones, Revista Española de Geriatría y Gerontología, 2012, 47(5), pp. 220-227.

• Kwok D., Irwin M. Preoperative assessment of the orthopaedic patient. Anesthesia and Intensive Care Medicine, 2018, 19(4), pp. 151-154.