El Tendón de Aquiles...de la Tendinitis a la Ruptura

Introducción

El Tendón de Aquiles, es el tendón más fuerte y largo de todo el cuerpo humano, transmite la fuerza de los músculos gastrocnemios y sóleo hacia el calcáneo, permitiéndonos realizar actividades como: caminar, brincar y correr.

La incidencia de su lesión, desde la tendinitis hasta la ruptura, ha aumentado en los últimos años, debido a que la sociedad muestra más interés en la práctica de deportes, pero no solo se presenta en atletas sino también en la población general donde hay factores que contribuyen como lo son: el género, uso de ciertos fármacos, factores intrínsecos estructurales y cambios biomecánicos relacionados a la edad.

La meta principal en el manejo de estas lesiones es permitir una rápida recuperación de la función, sin la presencia de complicaciones.

Mecanismo de Lesión

● El dolor del tendón se asocia a cambios abruptos en la actividad física, se puede asociar a mal alineación del calcáneo, a alteraciones en la biomecánica de la marcha, o a uso de calzado inadecuado.

• En el caso de la ruptura, generalmente es al realizar un movimiento súbito como un salto con cambio de dirección, cambio en la velocidad, en deportes como básquetbol, fútbol, tenis, softbol, entre otros, sobre un tendón ya debilitado o con cambios degenerativos.

Interrogatorio y Exploración Fisica

• La tendinopatía se presenta principalmente con dolor en el tendón, al inicio o al final de la actividad física, no se presenta durante y no interfiere con las actividades cotidianas.

  • Se asocia a una supinación excesiva, a un incremento súbito en entrenamiento con incremento de velocidad o en trabajo cuesta arriba, asociado además a uso de calzado inadecuado.

  • La exploración física en las fases iniciales puede mostrar datos de inflamación local y en ocasiones crepitación.

  • La presencia de crepitación asociada a la movilidad se asocia a tendinopatía.

  • Al convertirse en crónico, desaparecen los síntomas y signos locales, pues el tendón sufre cambios inflamatorios crónicos con presencia de nódulos o engrosamiento del tendón.

• La Ruptura del Tendón de Aquiles, se presenta realizando actividades deportivas, más frecuente en hombres, entre los 30-40 años, y que son sedentarios e inician actividades en fin de semana o de forma ocasional.

  • Se asocian a factores como; terapia con esteroides, inyección intratendinosa de los mismos, ingesta de fluoroquinolonas, Artritis Reumatoide, diálisis,

  • El sitio más común de lesión es 6 cm por encima de la tuberosidad del calcáneo, siendo el sitio de menor vascularidad.

  • Los pacientes refieren haber recibido un golpe en la parte posterior de la pierna, algunos escuchan un “pop”, y con posterior dolor. Aunque un tercio de los pacientes no refieren dolor.

  • A la exploración física revisar al paciente en decúbito prono y con los pies colgando de la cama, buscar datos de inflamación, hematoma, alineación de los pies, hacerlo comparativo, de igual forma una adecuada palpación de todo el trayecto del tendón en búsqueda de una disrupción (signo del hachazo), realizarlo con flexión plantar y dorsal.

  • Pruebas especiales:

    • Prueba de Thompson: paciente en decúbito prono o hincado sobre una silla, se realiza una compresión con la mano a nivel del cuerpo de los gastrocnemios y se espera una flexión plantar, la ausencia de este es indicativo de un signo positivo y por lo tanto de una ruptura del tendón.

Estudios de Gabinete

• En el caso de la tendinopatía es un diagnóstico clínico, generalmente no se necesitan estudios adicionales, al menos que se quiera excluir una fractura por estrés o ruptura tendinosa.

• Cuando exista un signo de Thompson negativo y sigamos con sospecha de ruptura del tendón de aquiles, podemos utilizar recursos como el ultrasonido o resonancia magnética.

• Ultrasonido: se pueden apreciar las fibras tendinosas engrosadas, hipoecogenicidad, fibras desorganizadas con neovascularización, así como incremento en la brecha del tendón. Cuenta con una sensibilidad del 100% y especificidad del 83% para distinguir entre rupturas de espesor parcial o total.

• Resonancia Magnética: Nos permite una adecuada visualización del tejido musculoesquelético, provee mayor detalle anatómico y una mayor exactitud para detectar rupturas parciales de las completas

Tratamiento

• Manejo de la tendinopatía:

• Manejo conservador: desinflamatorios, uso de alza en el talón, evitar actividades que desencadenan los síntomas, terapia física de 3-6 meses.

  • Infiltración local: muchos de estos tratamientos son controversiales y no tienen un buen sustento en la literatura.

    • Glucocorticoides, plasma rico en plaquetas, sangre autóloga, polidocanol, fibroblastos, aprotinina.

• Manejo quirúrgico, el objetivo es liberar al tendón de tejido fibrótico y de adhesiones, así como de nódulos, intentar restaurar la vascularización y estimular a las células viables para mejorar la reparació

• n y cicatrización.

  • Manejo abierto, que se asocia en un 10-15% a complicaciones relacionadas con la herida.

  • Manejo percutáneo, que consiste en tenolisis con incisiones longitudinales, es complicado liberar las adhesiones y el retiro de nódulos de estas manera.

  • Manejo endoscópico. Tenolisis de igual manera pero con visualización directa, liberando y retirando tejido fibrótico y nódulos. Se asocia a menor tasa de complicaciones.

• Manejo de la Ruptura del Tendón de Aquiles

:

• Manejo inicial; hielo local, prescripción de AINEs, elevación de la extremidad, inmovilización de la extremidad en flexión plantar.

• Manejo conservador:

  • Inmovilización, no apoyo por 4 semanas.

  • Se prefiere en pacientes de mayor edad, no demandantes físicamente o con alguna contraindicación.

  • Se asocia a disminución de la fuerza posterior al manejo.

• Manejo quirúrgico, se prefiere en pacientes jóvenes y con alta demanda funcional. Se divide en:

  • Abierto: con incisión posteromedial con exposición de los cabos y reparación termino-terminal con distintos tecnicas de sutura (Kessler, Bunnel y Krackow), se recomienda en lesiones menores de 3 cm, se asocia a complicaciones en el sitio de la herida y reacción a los distintos tipos de sutura.

  • Percutáneo: Reparación por medio de múltiples incisiones, sin exponer el sitio de la ruptura, se asocia en ocasiones a lesión del nervio sural, y a una menor fuerza en la reparación y con esto riesgo de re-ruptura.

  • Asistido por endoscopia y ultrasonido; permite la directa visualización de los cabos tendinosos, sin perturbar al paratendon, el ultrasonido permite una directa visualización de las agujas, permitiendo menor incidencia en lesión del nervio sural. Permite una rehabilitación temprana. Se requiere una gran habilidad por parte de los cirujanos.

  • Mini-open: Combina las técnica abierta con la percutánea, en este caso se observa directamente la lesión con una incisión pequeña.

  • Aumentación: Utilizando injerto tendinosos o colgajos de gastrocnemio.

  • Manejo postoperatorio:

    • Va a depender del procedimiento quirúrgico empleado, en el caso de manejo mínimo invasivo con directa visualización se pueden iniciar ejercicios isotónicos con apoyo parcial de forma temprana,

    • En general dos semanas de reposo y protección de la reparación es preferible, pero depende de cada cirujano.

    • Uso de insertos en el calzado de 1.5 cm aproximadamente para proteger la reparación.

    • Movilización desde el equino a posición neutra de forma gradual.

Bibliografia

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