Abordaje de los Tumores Óseos

Introducción

El campo de la Ortopedia y Traumatología es muy amplio y al pasar el tiempo se ha requerido de su división hacia áreas más especializadas, lo que ha permitido un estudio más profundo de distintas patologías, dentro de las que se encuentran los tumores óseos, lo que nos ha permitido poder identificar estas lesiones con el objetivo de realizar un diagnóstico y tratamiento acertado y oportuno.

En esta disciplina es crucial reunir toda la información que nos permita la clínica, para poder llegar a un diagnóstico presuncional, solicitar estudios complementarios de acuerdo a dicha información, realizar una biopsia para confirmarlo y así poder dar un tratamiento adecuado a nuestros pacientes.

Es importante reconocer el patrón con el cual se presenta el paciente y esto es en base a un conocimiento previamente aprendido, permitiendo así orientar e identificar a lo que nos estamos enfrentando.

El Triángulo de Jaffe lo conforman: las características clínicas del tumor, los patrones radiográficos y finalmente el patrón histológico formando las bases para llegar al diagnóstico oportuno y certero de un tumor óseo.

Interrogatorio y Exploración Física

• • Motivo de la consulta: Dolor, masa palpable, fractura, hallazgo

  • En el caso de una fractura, identificar mecanismo de lesión (baja energía)

  • Antecedentes de importancia

  • Edad

  • Sexo

  • Localización anatómica, en que hueso, en que parte del hueso

  • Tipo de dolor: osteogénico, si tiene predominio nocturno, mecánico o postesfuerzo (orienta a proceso inflamatorio)

  • Masa palpable: localización, tamaño, forma, consistencia, temperatura, adhesión a planos profundos, movilidad, tensión, bloqueo articular.

  • Marcha, arcos de movilidad, alteraciones en sensibilidad o fuerza

Estudios auxiliares

• Estudios de laboratorio: química ósea, fosfatasa alcalina, fosfatasa ácida, DHL, VSG, PCR, en el caso de marcadores tumorales, considerar que no retrase la solicitud de estos el envío del paciente a tercer nivel.

• Estudios radiográficos: son la base del estudio de una lesión, para definir: localización de la lesión (central, periférica, atravesando la fisis), límites de extensión, patrón geográfico (cortical definida, destrucción de la cortical), reacción perióstica (nos da información sobre la cronicidad y agresividad del tumor), tipos de matriz, masa en partes blandas. Siempre tomar 2 proyecciones radiográficas, solicitar series ósea metastásica si así lo requiere, importante saber identificar en qué tipo de tumores se requiere.

• Otros estudios de imagen: TAC, RMN, Medicina nuclear, PET-CT, estudios de extensión.

Biopsia

• La Biopsia está considerada como parte clave en el diagnóstico de los trastornos musculoesqueléticos, En 1958 Jaffe declara que debe considerarse como el final del diagnóstico, no como un atajo. De igual forma es importante que el mismo cirujano que realice el tratamiento definitivo haga la biopsia.

• Sin importar si la biopsia se realiza de forma abierta o transcutánea, es posible que exista contaminación con células malignas de dichos sitios de entrada, por lo que se debe remover en bloque el sitio de la biopsia, de ahí la importancia de una adecuada planeación con el objetivo de preservar la extremidad.

Algunos ejemplos de tumores óseos:

Tumores óseos benignos formadores de matriz condroide:

• Osteocondroma: prominencia ósea con cubierta cartilaginosa.

  • Tumor benigno más frecuente, 30-40% de los tumores óseos benignos

  • 2da a 3era década de la vida

  • Metáfisis (femur distal, tibia proximal, femur proximal, humero)

  • En la RMN debe medir el capuchón < 2 cm

  • Se degenera a condrosarcoma en < 1%

  • Lesiones múltiples: Exostosis múltiple hereditaria, presente en nacimiento a la 1era década, conversión a condrosarcoma en 0.5-25%

• Encondroma: tumor benigno intramedular formador de cartílago hialino.

  • Crecimiento lento, 10-24% de los tumores óseos benignos

  • 2da a 4ta década de la vida

  • Más común en manos (falange proximal, media y MTC); femur, humero, pie (falange, metatarso). metáfisis.

  • Debuta el 40-60% como fractura

  • Encondromatosis múltiple (Enfermedad de Ollier): múltiples encondromas con distribución unilateral, 1era década de vida. Evolución a condrosarcoma 20-45.8%.

  • Sindrome de Maffucci: múltiples encondromas asociados a anomalías vasculares. Evolución a condrosarcoma 52-57.1%.

Tumores óseos benignos formadores de matriz osteoide:

• Osteoma osteoide: tumor óseo benigno osteoblástico, 10-13% de los tumores óseos benignos.

  • Nido oval < 1.5 cm, rodeado por esclerosis

  • 5-25 años de edad (pico en 2da década de la vida)

  • Femur proximal (trocanter o cuello), tibia, humero distal, falange, columna vertebral (arco posterior).

  • Cortical 75%, Medular 20% y subperióstico 5%.

  • Dolor progresivo, nocturno, disminuye con AINES.

  • Rx simple: nido lítico rodeado de esclerosis.

• Osteoblastoma: tumor óseo benigno osteoblástico

  • Crece >1.5 cm, 3% de los tumores óseos benignos

  • 5-45 anos de edad (2da a 3er década de vida)

  • Esqueleto axial, mandíbula, fémur proximal (cuello), tibia

  • Dolor crónico (de 6 meses a 2 anos), menos alivio con AINES

  • Rx simple: lesión lítica, RMN involucra tejidos blandos

  • Puede degenerar a quiste óseo aneurismático

Lesiones pseudotumorales

• Fibroma no osificante: proliferación fibroblástica benigna más células gigantes parecido a osteoclasto.

  • Anomalía del desarrollo, autolimitante

  • Lesión focal más común en hueso

  • 2da década de la vida

  • Femur distal, tibia proximal

  • Defecto fibroso cortical <3 cm, Fibroma no osificante > 3 cm

  • Hallazgo incidental, asintomático, riesgo de fractura (tibia distal)

• Quiste óseo simple (Unicameral)

  • Respuesta a desorden venoso

  • Tumor benigno

  • 2da década de la vida

  • Localización central

  • Humero proximal, femur proximal, tibia proximal o diafisis, humero diafisis o distal.

  • Se puede presentar como fractura patológica, dolor insidioso

  • Rx: región radiolúcida, redondeada, bien definida, céntrica, septos. Signo de Fallen fragment, signo de rising bubble

• Quiste óseo aneurismático

  • Lesión benigna de comportamiento agresivo

  • Común en mujeres antes de los 20 años

  • metáfisis de huesos largos, fémur distal, tibia, humero

  • Rx. lesión excéntrica, múltiples tabiques, adelgazamiento cortical, extensión a partes blandas, es expansivo.

  • 10-30% recurrencia

• Displasia fibrosa: sustitución de hueso laminar por tejido conectivo osteofibroso inmaduro.

  • Defecto del desarrollo óseo

  • Femur proximal, tibia, costillas (más frecuentes)

  • Síndrome de Mc Cune Albright (manchas café con leche, alteración en el sistema endocrino, múltiple).

  • Rx. Cayado de pastor en fémur proximal, imagen en vidrio despulido, signo del anillo.

Tumores óseo benigno con comportamiento agresivo

• Condroblastoma

  • 2da década de la vida

  • Tibia proximal, femur proximal, femur distal, humero proximal

  • Se presentan con dolor, disminución de arcos de movilidad, edema

  • Rx. epifisarios, lesión redondeada, bien delimitado, excéntrico

• Tumor de células gigantes

  • Mujeres de 20 a 40 años (51-60%).

  • Metafisis-Epifisis

  • Femur distal, tibia proximal, femur proximal, radio distal, sacro

  • Dolor relacionado con actividad física con aumento de volumen

  • Rx. yuxtacortical (meta epifisario), expansiva, patrón geográfico, adelgazamiento cortical, minima reaccion periostica

  • 20-70 unidades hounsfield en TAC

  • Componente de células gigantes multinucleadas (actividad osteoclastica)

  • Tratamiento antirresortivo se ha empleado el Denosumab

Tumores malignos

• Osteosarcoma

  • Representa el 20% de todos los tumores malignos de hueso

  • 1 pico: 10-25 anos; 2 pico 40-50 anos

  • Metáfisis en huesos largos

  • Femur distal, tibia proximal, humero proximal

  • Dolor en el sitio del tumor, no cede a AINES, red venosa colateral

  • RX: imagen radiopaca, destrucción cortical y medular (patrón apolillado), reacción perióstica importante (rayos de sol), triángulo de codman (elevación del periostio)

  • Histologicamente: 85% central

• Sarcoma de Ewing: neoplasias malignas de células redondas, crecimiento celular son producción de matriz tumoral.

  • 4ta neoplasia primaria de huesos

  • Primer neoplasia maligna en menores de 10 años

  • Segunda neoplasia maligna en menores de 30 años

  • Metáfisis huesos largos extensión a diáfisis

  • Femur, humero, clavicula, pelvis

  • RX. patrón apolillado, formación de hueso nuevo o laminado (capas de cebolla).

  • 60-70% supervivencia a 5 años con terapia combinada

• Metástasis Óseas: tumores que más frecuentemente dan metástasis a hueso:

  • Mama

  • Pulmón

  • Riñón

  • Tiroides

  • Prostata

  • 75% muestran lesión en columna

  • Dolor insidioso, aumento de volumen, red venosa colateral, hipertermia

  • La TAC es el mejor estudio para detectar sensibilidad 74% para detectar lesiones en costillas.

  • La RMN sensibilidad de 95% para detectar lesiones líticas en columna.

Bibliografia

• Ferguson, Jason; Turner, Sean: Bone and Cancer: Diagnosis and Treatment Principles; American Family Physician; 2018; 98(4); pp. 205-213.

• Domb, Benjamin, Wakenda, Tyler; et al. Radiographic Evaluation of Pathological Bone Lesions: Current Spectrum of Disease and Approach to Diagnosis. The Journal of Bone and Joint Surgery; 2004; 86, pp. 84-90.